Generador de Informe Médico-Psicológico

Encabezado oficial

Establecimiento

Fecha de elaboración

Código (Nº historia / consulta)

Nro. Serie (opcional)

A. Datos de identificación

Fecha de atención *

Edad *

Nombres y apellidos completos *

Nro. de documento de identificación *

Sexo

B. Presunción de los hechos referidos por el usuario/a

Relato del usuario/a

C. Hallazgos al examen físico

D. Hallazgos a nivel psicológico

E. Procedimientos realizados

F. Diagnóstico CIE

Códigos CIE-10 (uno por línea)

Tipo de diagnóstico

G. Indicaciones generales

Días de reposo médico

Firma

Nombre del médico

Cargo

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75%

MSPMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA	MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA	Fecha de elab: —
	NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: —	Código: — Nro. Serie: —
	INFORME MÉDICO – PSICOLÓGICO

A. Datos de identificación:

Fecha de atención: —
Nombres y apellidos completos: —
Nro. de documento identificación: —
Edad: —

B. Presunción de los hechos referidos por el usuario/a

C. Hallazgos al examen físico

D. Hallazgos a nivel psicológico

E. Procedimientos realizados:

F. Diagnóstico CIE:

G. Indicaciones generales:

Describir el número de días de reposo médico generado al usuario/a:

NOMBRE	CARGO	SUMILLA
—		_____________________ Firma —

📝 Generador de Informe Médico-Psicológico